Los beneficios son los productos y servicios de salud que cubre su plan. Los servicios incluyen atención preventiva, atención de emergencia, embarazo, atención de salud mental, recetas de medicamentos y más. Debe pagar el deducible de su plan y un costo de desembolso para la mayoría de los beneficios.
Encuentre los beneficios de su plan:
Obtenga más información sobre sus beneficios >
Cuando compra algo en una tienda, sabe exactamente cuánto cuesta. Lamentablemente la asistencia médica no funciona así. Sus costos incluyen:
Conozca más sobre los costos >
La cuenta de ahorros de salud (HSA) es como una cuenta bancaria para sus gastos de asistencia médica. Puede ahorrar dinero antes de impuestos y utilizarlo para pagar sus costos de desembolso en el consultorio del médico o en la farmacia. También puede usarlo para pagar los conceptos elegibles, como:
El dinero es suyo, así que si no lo usa, sigue creciendo.
Conozca más sobre HSA >
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El seguro médico puede ser algo confuso, pero usted puede obtener el máximo beneficio de su plan, mantener los costos lo más bajos posible y estar lo más sano posible si lo entiende.
La red de su plan de salud es un grupo específico de proveedores que puede utilizar a un precio contratado. La red incluye médicos, farmacias, hospitales y otros proveedores de asistencia médica.
Por lo general, paga menos cuando consulta a un proveedor en la red. Los servicios de los proveedores fuera de la red:
Premera ofrece una variedad de opciones de planes que incluyen diferentes redes
Quizás un médico esté en la red para un plan Premera, pero no para otro.
Es útil conseguir la recomendación de un buen médico. Pero antes de recibir la asistencia médica, verifique que el profesional está en su red para que no termine pagando costos por servicios fuera de la red. Para averiguar si un proveedor está en su red:
Costos de la visita al consultorio: $100
Usted paga: $100
Su plan paga: $0
Costos de la visita al consultorio: $100
Usted paga 20% (coinsurance): $20
Su plan paga 80%: $80
Costos de la visita al consultorio: $100
Usted paga: $0
Su plan paga: $100
María paga por la mayoría de los servicios de asistencia médica hasta que alcanza su deducible de $2,500. Por cada visita al consultorio, ella abona un copago de $35 ya sea que haya alcanzado su deducible o no.
Una vez que haya pagado su deducible de $2,500 para el año del plan, su plan empieza a pagar el 70% del costo de la asistencia cubierta. Ella paga el 30% que es su coseguro. Por ejemplo, si el costo total de un servicio es $200, ella pagaría $60 de coseguro ($200 x .30 = $60). Su plan pagaría $140 ($200 x .70 = $140). Para una visita al consultorio, ella también pagará $35 de copago.
Después de que María haya pagado $6,350 en concepto de deducible, copagos y coseguro, habrá alcanzado su desembolso máximo. Su plan paga el 100 % de su cobertura para el resto del año del plan, siempre y cuando ella use proveedores en la red.
Monto permitido
Es el importe que los proveedores han acordado aceptar como pago completo de los servicios y suministros de asistencia médica cubiertos. Es importante usar un proveedor que esté en la red. De lo contrario, los proveedores fuera de la red pueden facturar la diferencia entre la tarifa que Premera pagaría a un proveedor en la red por el servicio y lo que el proveedor facturó. El saldo restante, que es responsabilidad del paciente, se denomina facturación del saldo.Coseguro
El porcentaje de los costos de asistencia médica que le corresponde pagar a usted. Una vez alcanzado el deducible, usted y Premera compartirán el costo de la asistencia médica hasta que usted haya alcanzado el desembolso máximo Por ejemplo, si usted tiene un 20 por ciento de coseguro, su plan de salud pagaría el 80 por ciento de la factura y usted sería responsable del 20 por ciento restante hasta alcanzar el desembolso máximo.Copago
Es similar al coseguro, pero se trata de una cantidad fija que se paga en el momento del servicio en lugar de un porcentaje del costo. Si tiene un copago de $50, pagaría $50 en su consulta médica.Con cobertura
Su plan de salud ofrece el pago de un servicio, aunque no necesariamente al 100 %. El costo depende del copago, el deducible, la red y los límites del plan.Deducible
El monto que usted paga por los servicios de asistencia médica cubiertos en un año del plan antes de que su plan de salud comience a aportar a su costo de asistencia. Con un deducible de $2,000, por ejemplo, usted paga los primeros $2,000 de los servicios cubiertos.Desembolso máximo
Cuando la cantidad que haya gastado en deducible y copago o coseguro alcance el importe de desembolso máximo, su plan de salud pagará sus gastos médicos elegibles durante el resto del año del plan. Esta es la cantidad máxima que tendrá que pagar de su bolsillo por su atención médica cubierta. Las primas mensuales no se computan en el desembolso máximo.Prima
El pago mensual que paga usted o su empleador por su cobertura médica. Esto es lo que usted paga para tener cobertura médica. Este monto no se computa en su deducible o desembolso máximo.Los proveedores fuera de la red pueden cobrar importes adicionales por los servicios que no se aplican a su desembolso máximo anual.
Por ejemplo, si usted usa el servicio de un proveedor en la red que suele cobrar $200, pero el monto permitido por el plan es $150, el proveedor solo puede cobrar $150. El médico tendrá que cancelar los otros $50. Si se usa el mismo servicio con un proveedor fuera de la red, el proveedor puede facturarle a usted los $50 adicionales. Si el plan de Premera ofrece beneficios fuera de la red, solo cubrirá el monto permitido que pagaría a un proveedor contratado.
El proveedor en la red facturará a Premera en su nombre y luego el proveedor le facturará a usted cualquier otro costo remanente, incluido el deducible o el coseguro. Si usted usa los servicios de un proveedor fuera de la red, puede presentar una solicitud de reintegro a Premera. Lo procesaremos durante los 30 días posteriores a su recepción. Premera explica cómo se ha tramitado la solicitud de reintegro mediante una declaración de explicación de beneficios (EOB).
La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplican los beneficios de su plan a una determinada solicitud de reintegro. Incluye lo siguiente:
Usted recibirá una factura aparte de su proveedor de asistencia médica por cualquier pago adeudado. Le recomendamos comparar esa factura con su EOB, y luego pagarle al proveedor directamente.
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